适用问题

• 套细胞淋巴瘤（MCL）风险分类
• CAR T 细胞疗法
  • 适用人群
  • 治疗前维持与过渡治疗注意事项
  • 治疗后管理注意事项
• 自体造血细胞移植（auto - HCT）
  • 一线治疗适用人群
  • 挽救治疗中的作用
  • 患者适用性要求
  • 移植后管理，包括巩固或维持治疗注意事项
• 异基因造血细胞移植（allo - HCT）
  • 在 MCL 治疗流程中的位置
  • 患者适用性要求
  • 实施方法
  • 移植后复发的预防和管理方法

当前现状

• MCL 是预后不佳的 B 细胞淋巴瘤
• 细胞疗法包括 auto - HCT、allo - HCT 和 CAR T 疗法，显著改善了 MCL 预后并在治疗中起重要作用
• 需及时更新细胞疗法实践建议

MCL 风险分类

• 高风险
  • 一线治疗开始时：TP53 突变；TP53 缺失、p53 表达>50%、Ki - 67>30%、MIPI - c 高、无 Ki - 67 信息时的母细胞样/多形性变异
  • 自体造血干细胞移植诱导治疗结束后：MRD 持续存在
  • 首次复发/进展：治疗开始 24 个月内疾病进展（POD24）
• 标准风险：其他患者
• 低风险：惰性 MCL（无不良基因特征的非结外或无症状、无高肿瘤负荷、低 Ki - 67 或无母细胞样形态的结内）

CAR T 细胞疗法

适用情况

• 一线治疗
  • 高风险 MCL：仅在临床试验中
  • 标准风险 MCL：不适用
• 复发和难治性疾病
  • 二线治疗
    • 未接受过 BTKi：非临床试验无适用指征
    • 接受过 BTKi：可作为临床选择，尤其在仍使用 BTKi 时进展的患者或临床试验中
  • 二线后
    • 未接受过 CART：标准治疗
    • 接受过 CART：重复 CD19 CART 无作用，可考虑临床试验中的替代 CART

适用性因素

• 无严格年龄上限，身体状况、合并症和年龄共同决定适用性
• 高风险特征可能影响治疗反应持续时间
• 如 LDH、CRP 等指标需进一步验证在 MCL 中的作用
• CAR - HEMATOTOX 是唯一经验证的预后评分

维持与过渡治疗

• 治疗目标是控制症状和维持患者稳定，而非达到最低肿瘤负荷
• 策略选择基于疾病生物学、肿瘤动力学和症状
• 患者使用 BTKi 时应维持到白细胞单采
• 避免使用苯达莫司汀进行维持治疗

产品选择

• Brexucel 和 Lisocel 用于治疗复发或难治性 MCL
• Lisocel 神经毒性较小，但安全性等还需进一步验证

管理

• 支持性护理遵循通用指南
• 目前无术后 MRD 监测和 PET - CT 监测常规作用
• 未达 CR 患者需活检，PET 成像可引导
• 非临床试验无术后巩固或维持治疗作用

自体造血细胞移植

适用情况

• 一线治疗
  • 无 BTKi 治疗：TP53 突变患者仅在临床试验中适用；其他高风险和标准风险患者可考虑移植，诱导后 MRD 阴性可考虑省略
  • 有 BTKi 治疗：高风险患者尤其 MRD 阳性应考虑；标准风险患者尤其 MRD 阴性可考虑省略，需与患者讨论利弊
• 复发和难治性疾病：目前挽救治疗中无证据支持其作用

适用性要求

• 临床医生评估患者适用性，考虑年龄、身体状况、合并症和替代治疗方案
• 诱导治疗未达 PR 不建议移植

实施方法

• BEAM 是标准方案；卡莫司汀或美法仑短缺时，TBI 或 BuCy 可作为替代

移植后管理

• 推荐利妥昔单抗维持治疗 3 年
• 目前无术后 MRD 监测常规作用

异基因造血细胞移植（allo - HCT）

适用情况

• 一线治疗：非临床试验无作用
• 二线治疗
  • 未接受过 BTKi：无作用
  • 一线 BTKi 治疗后进展或二线 BTKi 未达 CR 且无 CART 可及性：可考虑作为挽救敏感患者的巩固方案
  • 高风险 MCL、二线 BTKi 达 CR 且无 CART 可及性
• CART 后治疗：可作为挽救敏感患者的临床选择

适用性要求

• 经验丰富的临床医生评估适用性，考虑年龄、身体状况、合并症和替代治疗方案
• 年龄大于 65 岁可进行，但需考虑 NRM 风险增加
• 高风险特征不排除移植；难治性疾病虽影响预后，但少数患者可获持久疾病控制

桥接治疗

• 目标：诱导强烈反应，减少肿瘤负荷，直至移植物抗白血病（GVL）效应有效
• 方案：类似嵌合抗原受体 T 细胞免疫疗法（CART）桥接方案，异基因造血干细胞移植术前可用苯达莫司汀，双特异性抗体末次给药与移植间需洗脱期以降低移植物抗宿主病（GVHD）风险
• 制定原则：个体化，考虑可用治疗方案及其安全性/有效性

预处理

• 推荐：推荐减低剂量预处理（RIC），无特定方案优越性证据，选用熟悉方案
• 依据：多项研究表明 MCL 异基因移植中，RIC 疗效至少与清髓性预处理相当，即便难治性疾病患者

供者选择与移植物来源

• 供者选择：遵循一般指南，顺序为全相合同胞供者（MSD）＞全相合无关供者（MUD）＞1 抗原不相合无关供者（MMUD）或单倍体相合供者（PTCy 平台）＞脐血（CB）
• 移植物来源：同胞及无关供者，外周血和骨髓造血细胞均可；单倍体移植外周血是否优选尚不明确

GVHD 预防

• 策略：根据供者类型、预处理方案及移植中心经验选择，考虑循证医学标准进展

移植后管理

• 维持治疗：无证据支持异基因造血干细胞移植后用抗体或布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（BTKi）维持治疗
• 免疫调节：基于嵌合状态监测的供者淋巴细胞输注（DLI）仅在含阿仑单抗方案中研究，无明确获益；可遵循各中心移植后微小残留病（MRD）监测策略
• 常规监测：遵循一般指南进行移植后监测、支持治疗和感染预防

治疗路径

一线治疗

• 可获取一线 BTKi
  • 高危：推荐自体造血干细胞移植（autoHCT）
  • 标准风险：进入后续阶段
• 无法获取一线 BTKi
  • 高危：推荐 autoHCT
  • 标准风险：推荐 autoHCT

复发后治疗

可获取一线 BTKi 后复发

• BTKi 治疗中复发：进入相应阶段
• BTKi 停药后复发：进入相应阶段

无法获取一线 BTKi 后复发

• 复发：进入相应阶段

二线治疗

可获取二线 CART

• 推荐：CART（二线）

无法获取二线 CART

• 推荐 1：allo - HCT（二线）
• 推荐 2：非共价 BTKi（ncBTKi）

共价 BTKi（cBTKi）治疗

• 进展/复发：进入相应阶段
• 无法获取 CART：进入相应阶段

三线及后续治疗

二线 CART 后复发

• 推荐：allo - HCT

二线 cBTKi/ncBTKi 后治疗

• 推荐：CART（三线）

无法获取 CART 时三线治疗

• 推荐：allo - HCT

三线 CART 后治疗

• 推荐：allo - HCT

未解决问题与研究重点

• 研究紧迫性：MCL 治疗进展快，需不断调整临床实践建议以适应新授权框架和科学进展
• 研究重点
  • 确定不同风险下 CART 和 allo - HCT 最佳时机
  • 明确二线 CART 治疗和双特异性抗体在 MCL 中的作用
  • 确定 BTKi 时代一线 auto - HCT 的作用
  • 优化 allo - HCT 疗效 - 安全性